Anexo II à Portaria SEFAZ nº 032, de 16 de janeiro de 2017.

 

LAUDO DE AVALIAÇÃO – VISÃO MONOCULAR

 

Serviço Médico/Unidade de Saúde: ______________________________________

 

Data:___/___/___

 

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES
Nome:
Data de Nascimento:        /         /	Sexo       Masc           Fem
Identidade no	Órgão Emissor:		UF:
Mãe:
Pai:
Responsável (Representante legal):
Endereço:
Bairro:
Cidade		CEP:		UF:
Fone:		Email:

Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no art. 3º do Regulamento do ICMS, aprovado pelo Decreto 2.912, de 29 de dezembro de 2006, e na Lei 3.105, de 16 de maio de 2016, que o requerente acima qualificado possui visão monocular - CID 10 - H54.4.

 

 

___________________________ Assinatura		_________________________ Assinatura		Unidade Emissora do Laudo Identificação:   CNPJ:   Nome e CPF do responsável:     Assinatura do responsável
Carimbo e registro do CRM		Carimbo e registro do CRM
Nome:________________		Nome:________________
Endereço:_____________		Endereço:_____________